Para abrir las escuelas hay que tomar la delantera al virus

En Auckland, la ciudad más poblada de Nueva Zelanda (más de millón y medio de habitantes) la semana pasada se produjo un brote de unos 70 casos de Covid-19. El gobierno de ese país se apresuró a decretar medidas de restricción de la movilidad y los contactos entre personas. En Nueva Zelanda llevaban 102 días sin contagios producidos dentro del país, y desconocen aún el origen del brote. Además de las medidas de aislamiento y restricciones a la movilidad, allí hacen muchísimas pruebas. De esa forma localizan a los contactos de las personas contagiadas, les hacen análisis y las aíslan. Consiguen así, combinando medidas sociales y analíticas, cortar la cadena de transmisión del virus. Le toman la delantera.

Tras realizar cerca de 3 000 pruebas de ARN viral (PCRs), en Azpeitia (Gipuzkoa) se han detectado alrededor de 100 casos de Covid19 en la última semana, muchos de ellos relacionados, al parecer, con una calle de bares. Este brote, por su magnitud, se asemeja a otros producidos en la Comunidad Autónoma Vasca (CAV) y en otras comunidades. La diferencia con la mayoría de esas otras, quizás, es que en la CAV se está haciendo un gran esfuerzo en la búsqueda de contagios, llegando a practicarse un 70% de las pruebas a individuos que no tienen síntomas de la enfermedad (en lo que llevamos de agosto, por cada 1 000 pruebas se detectan unos 63 contagios). Por contraste con Nueva Zelanda, en el estado español no se han empezado a implantar medidas de carácter social (restricciones a la actividad hostelera, principalmente la nocturna) hasta que el crecimiento de los casos se ha mostrado intratable y hay constancia de una importante transmisión comunitaria.

Según el médico y sociólogo Nicholas Christakis, el contagio del SARS-CoV-2 tiene cuatro diferencias con respecto al SARS-CoV-1 que lo hacen especialmente peligroso.

Por un lado, como a muchas personas la infección no les provoca síntomas o estos son similares a una gripe o resfriado fuerte, a bastante gente, incluidos algunos gobernantes, les ha costado o está costando asimilar que se trata de una enfermedad potencialmente muy grave.

En segundo lugar, aunque el índice de letalidad (probabilidad de que una persona enferma fallezca) es bajo, el de mortalidad (probabilidad de que fallezca una persona de la población) potencialmente no lo es tanto, dada la facilidad con que se puede contagiar en ausencia de medidas para evitarlo (su ritmo reproductivo básico es relativamente alto, solo inferior a los del sarampión y la varicela, similar al de la tosferina, y muy superior a los del ébola y la gripe de 1918). Además, aunque es cierto que la letalidad es baja, muchos enfermos sobreviven con secuelas de cierta gravedad.

En tercer lugar, el periodo de latencia (tiempo que transcurre desde el contagio hasta que la persona contagiada puede, a su vez, contagiar) de la enfermedad es más corto que el periodo de incubación (tiempo que transcurre desde el contagio hasta la aparición de síntomas). Parece que esa diferencia puede ser de unos dos o tres días y durante ese tiempo, personas que no presentan síntomas, pueden contagiar a otras sin ser conscientes de ello.

Y en cuarto lugar, aunque se producen eventos de superpropagación (los de discotecas, bodas o funerales son paradigmáticos al respecto), una gran parte de la expansión del virus se produce por contagio de grupos pequeños, la mayor parte en los hogares. Por esa razón, no basta con fijarse en los eventos de superpropagación para contener la expansión del virus.

De esas características, Christakis concluye que hasta que haya vacunas efectivas para (casi) todo el mundo va a ser muy importante minimizar las interacciones sociales, guardar la distancia física (2 m) con las demás personas, utilizar mascarilla y hacer pruebas diagnósticas de ARN viral a gran escala para detectar contagiados sin síntomas. En realidad esto ya lo sabíamos, pero es importante incidir en la importancia de esas medidas.

En pocas semanas comienza el curso académico. Hace unos días me ocupé de la dificultad para preservar varios bienes simultáneamente. Me referí, en concreto, a la educación y a ciertas formas de ocio. Esta semana se han adoptado medidas diversas en diferentes comunidades autónomas, incluida la vasca, para tratar de ralentizar la expansión del SARS-CoV-2 y llegar al comienzo del curso en unas condiciones que permitan abrir las aulas sin tener que volver a cerrarlas una semana después. La mayoría tienen que ver con el ocio nocturno, pero también las hay de otra naturaleza (uso de mascarilla, tabaco, limitaciones al número de personas en reuniones diversas, etc.).

Las medidas que se han aprobado habrían sido mucho más efectivas hace un mes, cuando empezó a crecer el número de contagios de forma exponencial. Hoy serán de ayuda y seguramente permitirán aliviar la presión sobre el dispositivo de análisis y de rastreo. Al fin y al cabo, las autoridades sanitarias están lógicamente preocupadas por la situación que se puede producir en hospitales y UCIs. No en vano el registro de fallecimientos MOMO ya detecta un exceso de 2 650 muertes a partir del 20 de julio para el conjunto de comunidades autónomas españolas (las más afectadas son las de Aragón y Madrid). Para poner la cifra anterior en su contexto, téngase en cuenta que en el periodo comprendido entre el 10 de marzo al 9 de mayo, el exceso registrado fue de 43 556 muertes.

Lo que ocurre es que esas medidas, aunque consigan aliviar la presión sobre el sistema sanitario, no creo que sean suficientes para empezar las clases con garantías. De cara al comienzo del curso escolar también se han diseñado protocolos siguiendo modelos implantados en otros países. Incluyen medidas tales como el mantenimiento de la distancia en las aulas, ventilación sistemática, rebaja de las ratios de alumnos por aula, medidas higiénicas, horarios adaptados para evitar aglomeraciones, uso de mascarillas por parte de los más mayores, y otras. Todas ellas son perfectamente razonables y seguro que contribuyen a limitar contagios, pero no creo que vayan a ser suficientes.

Aunque la casuística es diversa y los estudios realizados arrojan conclusiones contradictorias, lo más probable es que la vuelta a las aulas, por muchas medidas que se tomen para prevenirlos, ocasione un repunte de los contagios. A la vista del curso de la pandemia, hoy soy más pesimista que hace unas semanas. Si el nivel de transmisión del virus fuese menor del que es, los repuntes podrían controlarse por el procedimiento de prueba, trazado de contactos y aislamiento. Pero hay una circulación del virus demasiado intensa y muchos niños y niñas irán a clase contagiados aunque no presenten síntomas. Será muy difícil evitar que las aulas y los patios, sobre todo de los más pequeños, no se conviertan en el equivalente a las discotecas o las bodas. Podrán ser, de permanecer abiertas, los nodos de dispersión de la pandemia durante los meses de otoño e invierno.

Y sin embargo, las clases no se deberían suspender. Hay tres razones para tratar de evitarlo a toda costa. Aunque ya me referí a ellas en la anotación anterior, las recuerdo aquí: Por un lado porque constituiría una catástrofe para las generaciones de estudiantes que lo sufran; no olvidemos que ya pasamos por esto entre marzo y junio. Por el otro, porque serían los niños y niñas de extracción social más humilde quienes más lo sufrirían. Y por último, porque generaría un problema irresoluble para muchos padres y madres, que no podrían compatibilizar su trabajo con la permanencia de los hijos en casa.

No soy especialista en epidemiología, salud pública, virología, ni nada de todo esto. Lo que escribo es el resultado de lecturas fragmentarias y mucho tiempo dándole vueltas a las cosas. Pero tengo la impresión de que la solución, a corto y medio plazo, pasa por cambiar la manera de pensar y, por una vez, tratar de tomarle la delantera al virus. Y es que hasta ahora hemos ido siempre por detrás. Esa es la diferencia entre lo que se ha hecho en Auckland y lo que (no) se ha hecho en Azpetia, por recurrir al ejemplo inicial. En Nueva Zelanda y otros países han tomado la delantera al virus con medidas contundentes y rápidas. Aquí no.

Y para tomarle la delantera al virus, recurriré a la insistencia de Christakis en la importancia de las pruebas diagnósticas. Creo que los centros docentes deberían ser sede semipermanente de equipos de recogidas de muestras para practicar análisis masivos de ARN viral. Se trata de atrapar al virus en estudiantes y docentes sin síntomas, minimizando así el riesgo de que contagien al resto de miembros de su grupo o de la comunidad educativa del centro.

Sospecho que la gran demanda permitirá pronto poner en el mercado dispositivos de análisis rápidos. Pero no podemos esperar a eso. La solución podría venir de analizar muestras conjuntas de todos los niños, niñas de cada grupo, y de sus docentes (pool testing). En los grupos en que se detectase la presencia de virus, habría que practicar análisis individuales, pero solo a esos. Así se podría rastrear contagios de forma efectiva y con un esfuerzo moderado.

En una comunidad como la vasca, calculo que hay del orden de 12 000 grupos en infantil, primaria y secundaria obligatoria. Pues bien, si se practicasen 2 500 pruebas diarias, se podría mantener bajo control el alcance de la pandemia, porque esos análisis no solo servirían para valorar la situación de cada grupo, serían los indicadores de la presencia del virus en barrios, pueblos y ciudades, y servirían para tomar medidas adicionales en las zonas de más incidencia. La misma lógica cabría aplicar al resto de comunidades autónomas.

Los estudiantes de formación profesional y bachillerato e, incluso, los de 3º y 4º de ESO, están en mejores condiciones para, llegado el caso, pasar a modalidades de aprendizaje semipresencial. Por su edad, además, debería ser más fácil para ellos atenerse a las medidas de distancia e higiene. Todas las cifras anteriores se pueden revisar en función de la posibilidades reales y la viabilidad y, en todo caso, deberían recibir atención preferente los grupos de cursos más bajos.

Estoy seguro de que hay posibilidades alternativas y de que, con el tiempo, se irán desarrollando métodos que permitan hacer pruebas a una escala bastante mayor que la actual (como, por ejemplo, esta u otra similar).

No quiero terminar sin hacer referencia a un aspecto que no he visto recogido en los medios de comunicación que se han ocupado de los protocolos que han elaborado en las diferentes comunidades autónomas. Me refiero a la situación en la que se encuentran muchos docentes que, por edad, por su historial médico o por ambas circunstancias, se encuentran en situación de especial riesgo. Tal y como recogió The Economist en un reportaje hace unas semanas, en varios países que reiniciaron las clases tras la primera ola (China, Dinamarca, Francia y Nueva Zelanda), se han tomado medidas específicas para proteger al profesorado de más edad y/o con patologías previas. En concreto, se les ha sacado de las aulas para realizar tareas de apoyo desde sus hogares. También en Austria se ha incluido esa medida en el protocolo que acaba de comunicar su ministro de Educación. Nada de eso he visto citado por aquí, pero debería hacerse lo propio.

En definitiva, no sé si las ideas contenidas en esta anotación son buenas o son meras ocurrencias. Pero si estas no valen, creo que es ineludible adoptar una estrategia que permita tomarle la delantera al virus. Es posible que nos acabemos contagiando cerca de la mitad de la población mundial, pero esta es una carrera de resistencia; cuanto más tiempo demoremos el contagio, más posibilidades tendremos de llegar a disponer de vacunas, antivirales o, en todo caso, salir con bien del trance de una infección.

Desde el comienzo de la pandemia vamos por detrás del virus. Es hora de pensar de otra forma y tomarle la delantera.

Adenda 1:

El pasado mes de julio el Harvard Global Health Institute y el Edmond J Safra Center for Ethics, de la Universidad de Harvard publicaron un documento con propuestas específicas acerca de las condiciones bajo las que deberían operar los centros docentes en cinco niveles alternativos de riesgo. Los niveles son los que se muestran en la tabla de acuerdo con un código de color, desde el máximo (rojo) al mínimo (verde) riesgo.

Cada uno de esos niveles corresponde a un determinado grado de incidencia de Covid-19. El nivel de mínimo riesgo, bajo el que las escuelas pueden operar con normalidad es el que corresponde a menos de un caso diario por cada cien mil habitantes. El máximo, por su parte, a más de veinticinco casos por cada cien mil habitantes. La incidencia no es el único criterio, pero es el principal. A tenor de ese esquema, en un buen número de zonas de la geografía española los centros docentes deberían permanecer cerrados y todos los esfuerzos dirigirse al aprendizaje a distancia.

Nota: Esta adenda la he añadido el 22 de agosto y me he basado en una referencia proporcionada por Gabriela Jorquera.

Adenda 2:

Este hilo en tuiter es muy informativo, y avala lo expuesto en esta anotación. Los efectos de la apertura de las escuelas dependen mucho del contexto epidemiológico en que se realizan:

https://twitter.com/apsmunro/status/1298978413185703937

12 comentarios en «Para abrir las escuelas hay que tomar la delantera al virus»

  1. Agradezco la publicación de estas sugerencias para tratar de minimizar el impacto de la epidemia en la apertura del curso educativo. No obstante hay una de las medidas sugeridas que no estoy seguro de que pudiera ser muy efectiva. Por lo que he leído en algún comentario de Twitter el análisis de muestras grupales puede dar falsos negativos por la dilución de la carga viral en el conjunto de la muestra. Si tenemos en cuenta que en los primeros días de la infección la carga viral parece que es más pequeña, eso podría dar lugar a no detectar posibles positivos y dar una falsa sensación de seguridad en ese grupo. No soy virólogo, mi opinión es «de oidas». No sé si las muestras grupales pueden ayudar o entorpecer los diagnósticos en asintomáticos.
    Muchas gracias por las conjeturas.
    Un saludo.

    1. Gracias a usted.
      No lo sé. Ese procedimiento se utiliza ya en otros contextos. Y sí, es posible que haya falsos negativos. Pero pensemos en las alternativas. Lo mejor es enemigo de lo bueno.
      Salud.

      1. Por supuesto, un test grupal aún con sus posibles falsos negativos será mejor que no hacer test.
        Salud (lo que mejor se puede desear en estos momentos, y siempre)

  2. Me temo que es más que posible que acierte usted de pleno en sus estimaciones, estimado Juan Ignacio.
    Por intentar aportar algo, se me ocurre que sería buena idea que dos o tres comunidades autónomas se adelantasen al resto, empezando las clases en Septiembre para ver cómo evoluciona la epidemia en ellas, mientras las demás esperan dos meses antes de empezar a su vez. Si las dos o tres que empiezan antes lo hacen además con estrategias diferentes, se tendrían más datos para las que empiecen más tarde…..
    Para finalizar, adjunto un enlace muy interesante que, aparte de darnos una idea de lo que han logrado saber de este virus los especialistas en inmunología vírica, nos aporta un poco de optimismo. Está en inglés, eso sí:
    https://www.theguardian.com/commentisfree/2020/aug/19/covid-19-immunity-natural-defences-eliminate-virus-data

  3. Coincido en esta serie de artículos escritos por usted en que la vuelta presencial al colegio es necesaria por los diversos motivos que ha mencionado y por otros que no lo ha hecho.
    Sin embargo, no deja de señalar la necesidad de seguir un protocolo que en su punto más importante es completamente inviable, el ratio por aula y la necesidad de mantener las distancias.
    Cualquier persona vinculada a la educación no universitaria sabría que no hay espacio, ni docentes suficientes, para llevar a buen puerto este punto y que la enseñanza telemática no siempre se puede llevar a cabo.
    Me llama la atención que los responsables de tomar las decisiones y en dar opiniones (ahí cada uno es libre, faltaría más) sobre los asuntos que acontecen en los centros de educación no universitarios, sean personas cuya trayectoria laboral únicamente ha estado vinculada al mundo universitario o a un despacho.
    Un claro ejemplo es el de nuestra Consejera de Educación y otro, todavía más sangrante, el de la Ministra de Educación en cuanto a la trayectoria laboral que ha llevado.
    Sobre quien escribe los artículos de opinión no voy ha decir nada, son opiniones.

  4. Excelente exposición Juan Ignacio. Hay que poner un ojo a MoMo; solo ha identificado un 6% de ese exceso de muertes con COVIDs y eso es muy mala noticia. O nos están «tangando» (que ya no me sorprendería) o se están escapando muchos positivos de los PCRs porque hay cepas que no detectamos, algo muy probable dado que se ha detectado una gran mutabilidad en uno de las dianas del rt-PCR. Cuidado con esto que igual para cuando llegue la vacuna tenemos 4 variantes para las que no sirve. Cuando más se propague el virus menos efectiva será la vacuna. Los coronavirus tienden a tener muchos primos (por eso nunca hemos tenido una vacuna contra ellos) y con 30 millones de infectados a nivel mundial ya … hay primos de sobra para que ni la vacuna ni la inmunidad de grupo sirva de mucho. Y ojo a las secuelas, el 15% de asintomáticos llegan a la consulta con secuelas graves (cardíacos y neurológicos) meses después, y en esos se incluyen niños y jóvenes.

    1. Mirando con detalle los criterios por los que el MoMo define un exceso de mortalidad, no es extraño que el número no coincida mucho con los decesos con Covid positivo.

      Un periodo con exceso de mortalidad ha de contener más de dos días consecutivos con mortalidad superior a la mortalidad promedio más 3 sigma (99%). Sin embargo, el inicio se define como el instante en que se rebasa por primera vez el promedio, y el final el instante en que la mortalidad cae por debajo del promedio.

      En el caso del periodo de exceso de mortalidad de julio-agosto, la duración (durante la que se integran los decesos) es de un mes, cuando se rebasa el 99 percentil durante menos de una semana, y por muy pocos casos. Quiero decir que la mayor parte de los decesos que se asignan a este «periodo de exceso» están dentro de la variabilidad del modelo, al contrario que en abril.

      Es curioso que no se definan de forma análoga periodos con defecto de mortalidad, con los mismos criterios, ya que, según la gráfica, en junio habría al menos uno

  5. Hola, Juan Ignacio. Desconozco si lo que voy a exponer es factible tecnológica y economicamente: se trataría de colocar algún tipo de estaciones autómaticas de detección del virus, «en tiempo real», en las salidas de aguas fecales a los colectores desde los colegios e institutos. Raro es el alumno o el profesor que no necesite ir al baño más de una vez al día. A partir de ahí
    ya se actuaría en consecuencia parando la actividad del centro si fuera necesario y realizando los análisis pcr oportunos. Entiendo que sería posible sólo en lugares con una tasa de transmisión baja o nula, pues si estamos en una zona con mucha transmisión, es seguro que se detectaría sí o sí.

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